1.引言

核安全是核电发展的生命线，焊接、无损检测等工序质量一旦失控，可能引发重大事故。国家核安全局对“违规操作”和“弄虚作假”实行“两个零容忍”。但核电安装工序复杂、手工作业多、人员流动大，人因失误占质量问题的80%以上，且伪造记录、冒用底片等造假行为隐蔽性强、危害大。

因此，建立一套系统化人因失误阻断与防造假管理体系，是核电安装企业质量管理者的核心课题。

2. 核电安装工程中人因失误与造假风险分析

2.1 人因失误的主要类型

 根据人的认知可靠性模型，结合核电安装实际，人因失误可分为三类：

n 技能型失误：熟练工人操作时注意力分散导致。如无损检测人员将探头放置位置偏移。

n 规则型失误：作业人员误解或错误应用规程。例如质量控质人员按旧版程序文件验收。

n 知识型失误：面对异常情况时决策错误。例如发现管道坡口间隙超标后，未按流程开具不符合项报告。

2.2 造假行为的高风险场景与表现形式

 造假通常源于赶工期或掩盖失误，常见形式包括：

n 焊接记录造假：虚报焊接电流、层间温度等参数，或编造未实际执行的焊口编号。

n NDT底片造假：用其他项目的合格底片冒充，或对同一张底片多次翻拍。

n 材料复验报告造假：篡改力学性能数据，或用供应商提供的虚假质保书替代第三方复验。

n 人员资质造假：无证人员冒用他人证件签字，或焊工超资格施焊。

2.3 根因分析

表面看，人因失误与造假是个人诚信或技能不足，但深层原因在于：防人因工具缺失、监督失效、过度追求进度、核安全文化薄弱。因此，必须从机制和技术两方面同时发力。

 3. “人因失误”的阻断机制构建

 3.1 事前预防：

防人因失误工具卡 引入核电行业成熟的防人因失误工具，并将其嵌入施工流程：

(1)明星自检（STAR）：要求作业前停一停、想一想需几步及有何风险、行动、回顾是否漏项。在焊前准备、阀门安装等高风险工序强制推行。

(2)三段式沟通：发送方“我讲你听”、接收方复述、发送方确认。用于技术交底和工前会，避免信息传递偏差。

(3)工前会与工后会：每日班前15分钟，由班长带领对照《防人因检查表》逐项确认；班后5分钟复盘当班失误与异常。

3.2 事中控制：

高置信度监督是核安全文化的重要实践。具体做法是：对核岛主回路焊接、安全壳贯穿件安装等关键工序，由独立于施工班组的质量监督组实施全程平行监督。监督员不参与操作，仅记录操作行为与规程的偏差，每日出具独立报告。偏差直接报送质量经理，不与班组绩效挂钩，避免“怕得罪人”而隐瞒。

 3.3 事后阻断：

经验反馈闭环系统 建立“事件报告→原因分析→纠正措施→程序修订→再培训”的闭环机制。每一起人因失误，不论是否造成实体损失，都必须录入经验反馈数据库。定期进行根因分析，若发现同类失误在三个月内重复出现，则评估是否需要增设物理防错装置（如不同管径的接头设计成不同尺寸，无法错装）或修改程序文件。

4. 智能化防造假管理体系设计

4.1 技术防线

4.1.1 焊接参数实时采集与锁定

在核级焊机上安装数据采集模块，实时记录电流、电压、焊接速度、层间温度等参数。焊接任务下达后，系统自动匹配焊接工艺，自动选择具备焊接资格的焊工，施焊时选定的工艺自动锁定焊接参数，无法修改。同时，焊接记录自动生成，不可编辑，从源头杜绝虚报参数。

4.1.2 NDT底片数字化与AI盲审系统方案设计

 针对当前无损检测底片管理依赖人工、存在冒用和篡改风险的行业共性难题，本文提出一套NDT底片数字化管理系统的建设方案。

（1）系统架构：采用高清扫描仪将存量胶片底片数字化，新增底片直接采用数字探测器阵列技术生成数字图像。

（2）AI盲审逻辑：引入图像识别模型，对新入库底片进行两项比对:一是与历史底片库进行相似度计算，识别是否重复使用同一张底片；二是自动标注底片中的缺陷特征，与检测报告结论比对，发现“报告无缺陷但图像有缺陷”等异常时自动预警。

（3）实施路径：建议分两阶段推进。第一阶段完成存量底片数字化归档，建立底片与焊口的对照索引；第二阶段上线AI盲审模块，先以平行运行方式（AI+人工双审）验证一年，确认误报率低于5%后转为正式审核通道。该方案实施后，预期可将底片造假风险降低90%以上，同时将底片复审效率提升3-5倍。

4.1.3 关键工序强制影像留存

 对穿墙套管安装、隐蔽工程验收、阀门压力试验等不可逆工序，要求使用防篡改执法记录仪全程录像（显示时间、地点）。验收时，质量人员需同时审核视频和纸质记录，二者缺一不可。

 4.2 管理防线

4.2.1 数据一致性比对

建立质量数据中台，定期从系统中抽取数据，进行对比：

n 焊口数量 = 焊材发放量折算的理论焊口数 ± 允许损耗 。

n NDT底片数量 ≥ 理论底片数量(根据抽批规则计算)。

n 签字人员必须在当天资质库内且未超项。

任何不一致触发预警，由质量工程师介入核查。这能有效发现“焊了没检”、“检了没记录”、“无证人员签字”等典型造假行为。后续在系统中开发，实现自动排查、对比、报警。 

4.2.2 穿透式供应链管理

 对核级阀门、泵、电气贯穿件等关键设备，要求供应商提供出厂试验的高清视频（显示设备编号和时间戳）。到货后，现场验收需比对视频中的设备序列号与实物一致，防止供货环节“调包”。

 4.3 组织与文化保障

技术和管理防线要发挥作用，离不开核安全文化的落地。具体措施包括：

(1)全员防造假宣誓：每年签署《质量诚信承诺书》，明确造假行为的“一票否决”。

(2)越级报告通道：设立匿名举报邮箱和热线，保护举报人，对查实的举报给予奖励。

(3)红黄线制度：一次造假（红线）立即开除并上报行业黑名单；三次人因失误（黄线）待岗培训，考核合格后方可返岗。

5. 应用效果评价

以某核电项目安装工程为例，自2024年5月起分阶段实施上述体系。实施前后关键数据对比如下：

人因失误NCR数量：实施前为34个，实施后降至15个，下降幅度为55.88%；

焊接一次合格率：实施前为96.2%，实施后提升至97.5%，提升幅度为1.3个百分点；

数据对比：实施前未实施该机制，实施后成功拦截3起问题；

造假事件（含疑似）：实施前共发生3起且均为事后发现，实施后降至0起。

6. 结论

本文针对核电安装工程中人因失误频发、造假风险突出问题，构建了“事前预防-事中控制-事后阻断”的人因失误阻断机制，以及融合焊接参数实时采集、数据一致性比对、穿透式供应链等技术智能化防造假体系。实践证明，该体系能够显著降低人因失误率，有效拦截弄虚作假行为。其中，焊接参数实时采集与数据一致性比对已在项目落地并取得实效；NDT底片数字化系统虽处于方案设计阶段，但为下一步全面消除底片造假风险提供了清晰的技术路径。

参考文献

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